Demande d’inscription – PHOENIX PHOTO

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Exploitation*
Civilité*
NOM Prénom :*
NOM de naissance (en MAJUSCULE) Prénom
Situation familiale :*
NOM de jeune fille*
EN MAJUSCULE
Enfant à charge ?*
Nombre d'enfant :*
NOM et Prénom de l'enfant :*
Date de naissance :*
NOM et Prénom de l'enfant :*
Date de naissance :*
NOM et Prénom de l'enfant :*
Date de naissance :*
Adresse*
Adresse Complément d'adresse (Bâtiment, étage etc.) Code postal Ville EN MAJUSCULE
Numéro de sécurité sociale (sans espace)*
Nationalité*
Nationalité étrangère*
Code nationalité*
Date de naissance*
Ville de naissance EN MAJUSCULE*
Département de naissance (si née à l'étranger 99)*
Pays de naisssance*
Téléphone*
E-mail*
Etes-vous déclaré travailleur handicapé ?*
Attestation de reconnaissance travailleur handicapé*
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Domiciliation Bancaire*
IBAN SANS ESPACE*
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BIC SANS ESPACE*
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RIB*
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Photo d'identité - Taille maximum de fichier 2MB*
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Taille maximum de fichier 2MB
Pièce d'identité Recto*
TITRE DE SEJOUR NON ACCEPTÉ
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Pièce d'identité Verso*
TITRE DE SEJOUR NON ACCEPTÉ
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Attestation sécurité sociale*
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Titre de séjour Recto*
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Titre de séjour Verso*
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Mon titre de séjour est :*
Attestation de renouvellement de titre de séjour :*
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Justificatif de domicile*
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Diplôme
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Votre taille haut du corps en chiffre*
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